“Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 624.155, la responsabilidad de una aseguradora ante un empleado o ante cualquier persona con derecho a interponer una demanda en nombre del empleado será la establecida en este capítulo, que será exclusiva y sustituirá a cualquier otra responsabilidad”.

Esto significa, en esencia, que los trabajadores lesionados suelen estar limitados a los recursos estipulados en el Capítulo 440 de los Estatutos de Florida al tratar con las aseguradoras de compensación laboral. En la mayoría de los casos, estos recursos se adaptan a las circunstancias.

Sin embargo, existe una excepción importante a los recursos del Capítulo 440.

En Aguilera v. Inservices, Inc., 905 So. 2d 84 (Fla 2005), la Corte Suprema de Florida declaró que los empleados pueden presentar demandas civiles independientes por agravio contra las aseguradoras por conducta que cause daño intencionalmente.

La Corte distinguió entre mala conducta deliberada y flagrante y simples demoras procesales o mala fe habitual en la tramitación de la reclamación de indemnización del empleado, contempladas en la disposición de exclusividad de responsabilidad del artículo 440.11(4) de los Estatutos de Florida. El Tribunal explicó:

“Con respecto a la responsabilidad de una aseguradora de compensación laboral, el artículo 440.11(4) disponía que ‘sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 624.155, la responsabilidad de una aseguradora ante un empleado o ante cualquier persona con derecho a interponer una demanda en nombre del empleado será la establecida en este capítulo, la cual será exclusiva y sustituirá a cualquier otra responsabilidad’. En esencia, el sistema está diseñado para que los empleadores y las aseguradoras asuman la responsabilidad de cantidades limitadas de beneficios médicos y por pérdida de salario resultantes de lesiones laborales, independientemente de la culpa, a cambio de limitaciones en su responsabilidad, mientras que el empleado recibiría, en consecuencia, una compensación limitada por pérdida de salario y beneficios médicos de forma rápida y eficiente. El sistema de compensación laboral nunca fue diseñado ni concebido para actuar como un escudo para quienes incurren en conductas intencionales que causan lesiones a los trabajadores a través del propio proceso de beneficios”.

Las disposiciones de inmunidad del artículo 440.11(4) son formidables; solo una conducta verdaderamente atroz puede superarlas. Los hechos del caso Aguilera demuestran lo exigente que es ese estándar.

1. Se notificó nuevamente a la aseguradora que se requería atención urológica urgente porque la orina de Aguilera supuestamente había comenzado a oler a heces.
2. Cuatro días después, se le informó a Aguilera que sus beneficios de compensación laboral serían cancelados, a pesar del informe de dos médicos, incluyendo la opinión del propio médico de la aseguradora, de que no debía regresar al trabajo.
3. La aseguradora intervino y, de hecho, bloqueó la recepción de Aguilera de la medicación que le había recetado el médico de urgencias del hospital para su afección urinaria.
4. Posteriormente, la aseguradora volvió a denegar la solicitud de emergencia de Aguilera para la atención de un urólogo, alegando que no era médicamente necesaria. En ese momento, la aseguradora contaba con documentación médica que demostraba la falsedad de su postura y establecía claramente la necesidad médica de la atención.
5. El médico tratante de Aguilera informó a la aseguradora que su necesidad de una consulta urológica era urgente y que su condición se estaba deteriorando. El propio médico de la aseguradora le recetó a Aguilera varias pruebas de orina, y las citas fueron programadas por la enfermera de la aseguradora.
6. Sin embargo, uno de los peritos de la aseguradora intervino de nuevo y simplemente canceló unilateralmente algunas de estas pruebas médicas.
7. Las pruebas que finalmente se realizaron, específicamente una uretrografía retrógrada, revelaron que Aguilera tenía una fístula, o un orificio en la vejiga.
8. El perito de la aseguradora denegó la autorización para la cirugía de emergencia e insistió en una segunda opinión.
9. El perito se presentó en secreto en el consultorio del médico para la cita de Aguilera con un urólogo forense independiente (IME).
10. El perito instó a Aguilera a mentirle a su abogado y a engañarlo, diciéndole que no se había presentado en el consultorio, contrariamente a la realidad. La cirugía definitiva de Aguilera, cuya necesidad se había diagnosticado como de emergencia ya en junio de 1999, no fue finalmente autorizada ni aprobada hasta el 22 de marzo de 2000. Para entonces, según las acusaciones, Aguilera llevaba más de diez meses orinando heces y sangre.

La decisión de Aguilera repercutió en toda la industria aseguradora, lo que provocó una reestructuración inmediata de las prácticas de tramitación de reclamaciones para atender mejor las necesidades de los trabajadores lesionados. Si bien persisten algunos abusos, las faltas más flagrantes se han reducido en gran medida.

Prevalecer bajo el marco legal establecido por el caso Aguilera es excepcionalmente difícil; los hechos deben ser tan graves que resulten indignantes, y los daños resultantes deben ser permanentes y sustanciales. En consecuencia, solo se han presentado un número limitado de casos de este tipo.

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Si bien nuestro objetivo es la pronta resolución de su asunto legal, nuestro enfoque es fundamentalmente diferente. Nuestros clientes son personas, no casos ni expedientes. Nos tomamos el tiempo necesario para establecer una relación con nuestros clientes, conscientes de que solo a través de una interacción significativa podemos satisfacer mejor sus necesidades. De esta manera, hemos podido brindar la mejor ayuda a quienes requieren representación legal.

“Notwithstanding the provisions of s. 624.155, the liability of a carrier to an employee or to anyone entitled to bring suit in the name of the employee shall be as provided in this chapter, which shall be exclusive and in place of all other liability.”

This essentially means that injured workers are usually limited to the remedies spelled out in Chapter 440 of the Florida Statutes when dealing with workers’ compensation insurers. In most instances, those remedies are suitable to the circumstances.

There is, however, one important exception to the Chapter 440 remedies.

In Aguilera v. Inservices, Inc., 905 So. 2d 84 (Fla 2005), the Florida Supreme Court declared that employees may present independent civil tort actions against insurance carriers for conduct intentionally causing harm.

The Court distinguished between deliberate, egregious misconduct and mere procedural delays or routine bad faith in the handling of the employee’s compensation claim captured within the exclusiveness of liability provision of s. 440.11(4), Florida Statutes. The Court explained:

“With regard to the liability of a worker’s compensation insurance carrier, section 440.11(4) provided that ‘[n]otwithstanding the provisions of s[ection] 624.155, the liability of a carrier to an employee or to anyone entitled to bring suit in the name of the employee shall be as provided in this chapter, which shall be exclusive and in place of all other liability.’ Essentially, the system is designed for employers and insurance carriers to assume responsibility for limited amounts of medical and wage loss benefits resulting from workplace injuries without regard to fault in exchange for limitations on their liability, while the employee would correspondingly receive quick and efficient delivery of limited wage loss compensation and medical benefits. The workers’ compensation system was never designed nor was it intended to act as a shield for those engaged in intentional conduct inflicting injuries upon workers through the benefit process itself.”

The immunity provisions of section 440.11(4) are formidable; only truly egregious conduct can surmount them. The facts in Aguilera demonstrate just how high that bar is set.

• The insurance carrier was again notified that urological care was needed now on an emergency basis because Aguilera’s urine had allegedly begun to smell like feces.
• Four days later, Aguilera was advised that his workers’ compensation benefits were being terminated, notwithstanding the report of two doctors, including the opinion of the insurance carrier’s own doctor, that he should not return to work.
• The insurance carrier intervened and actually blocked Aguilera’s receipt of medication which had been prescribed for him by the hospital emergency physician for his urinary condition.
• Thereafter, the insurance carrier again denied Aguilera’s emergency request for the care of a urologist on the asserted basis that it was not medically necessary. At this time, the insurance carrier actually had within its possession medical documentation which both demonstrated the falsity of its position and clearly established the medical necessity for the care.
• The insurance carrier was advised by Aguilera’s treating physician that his need for a urological consultation had become urgent and that his condition was deteriorating.
• The insurance carrier’s own doctor issued Aguilera prescriptions for various urinary tests, and the appointments were in fact scheduled by the insurance carrier’s nurse.
• However, one of the insurance carrier’s adjusters again intervened and simply unilaterally canceled some of this medical testing.
• Testing that was ultimately performed, specifically a retrograde urethrogram, revealed that Aguilera had a fistula, or a hole in his bladder.
• The insurance adjuster refused authorization for the emergency surgery and insisted on a second opinion.
• The adjuster secretly appeared at the physician’s office for Aguilera’s appointment with an IME (independent medical examiner) urologist.
• The adjuster urged Aguilera to lie to his counsel and to deceive his attorney by advising that she had not appeared at the doctor’s office contrary to the true fact. 
• Aguilera’s ultimate surgery, the need for which had been diagnosed as an emergency as early as June of 1999, was not finally authorized or approved until March 22, 2000. By this time, according to the allegations, Aguilera had been urinating feces and blood for over ten months.

The Aguilera decision reverberated throughout the insurance industry, prompting an immediate overhaul of claims handling practices to better address the needs of injured workers. Although some abuses persist, the most flagrant misconduct has largely been curtailed.

Prevailing under the Aguilera framework is exceptionally challenging; the facts must be so egregious as to shock the conscience, and the resulting damages must be both permanent and substantial. Consequently, only a limited number of such cases have been brought forward.

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