Jeffrey P. Gale, P.A. // Las Compañías de Seguros de Compensación Laboral Suelen Estar Exentas de las Acciones Legales Previstas en el Estatuto de Florida 624.155

El Estatuto de Florida 624.155 otorga a las personas el derecho a demandar a las compañías de seguros si gestionan de forma indebida las reclamaciones y causan perjuicios económicos. Sin embargo, las aseguradoras de compensación laboral están exentas de estas disposiciones. El artículo 440.11(4) establece lo siguiente:

“Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 624.155, la responsabilidad de una aseguradora ante un empleado o ante cualquier persona con derecho a interponer una demanda en nombre del empleado será la establecida en este capítulo, que será exclusiva y sustituirá a cualquier otra responsabilidad”.

Esto significa, en esencia, que los trabajadores lesionados suelen estar limitados a los recursos estipulados en el Capítulo 440 de los Estatutos de Florida al tratar con las aseguradoras de compensación laboral. En la mayoría de los casos, estos recursos se adaptan a las circunstancias.

Sin embargo, existe una excepción importante a los recursos del Capítulo 440.

En Aguilera v. Inservices, Inc., 905 So. 2d 84 (Fla 2005), la Corte Suprema de Florida declaró que los empleados pueden presentar demandas civiles independientes por agravio contra las aseguradoras por conducta que cause daño intencionalmente.

La Corte distinguió entre mala conducta deliberada y flagrante y simples demoras procesales o mala fe habitual en la tramitación de la reclamación de indemnización del empleado, contempladas en la disposición de exclusividad de responsabilidad del artículo 440.11(4) de los Estatutos de Florida. El Tribunal explicó:

“Con respecto a la responsabilidad de una aseguradora de compensación laboral, el artículo 440.11(4) disponía que ‘sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 624.155, la responsabilidad de una aseguradora ante un empleado o ante cualquier persona con derecho a interponer una demanda en nombre del empleado será la establecida en este capítulo, la cual será exclusiva y sustituirá a cualquier otra responsabilidad’. En esencia, el sistema está diseñado para que los empleadores y las aseguradoras asuman la responsabilidad de cantidades limitadas de beneficios médicos y por pérdida de salario resultantes de lesiones laborales, independientemente de la culpa, a cambio de limitaciones en su responsabilidad, mientras que el empleado recibiría, en consecuencia, una compensación limitada por pérdida de salario y beneficios médicos de forma rápida y eficiente. El sistema de compensación laboral nunca fue diseñado ni concebido para actuar como un escudo para quienes incurren en conductas intencionales que causan lesiones a los trabajadores a través del propio proceso de beneficios”.

Las disposiciones de inmunidad del artículo 440.11(4) son formidables; solo una conducta verdaderamente atroz puede superarlas. Los hechos del caso Aguilera demuestran lo exigente que es ese estándar.

1. Se notificó nuevamente a la aseguradora que se requería atención urológica urgente porque la orina de Aguilera supuestamente había comenzado a oler a heces.
2. Cuatro días después, se le informó a Aguilera que sus beneficios de compensación laboral serían cancelados, a pesar del informe de dos médicos, incluyendo la opinión del propio médico de la aseguradora, de que no debía regresar al trabajo.
3. La aseguradora intervino y, de hecho, bloqueó la recepción de Aguilera de la medicación que le había recetado el médico de urgencias del hospital para su afección urinaria.
4. Posteriormente, la aseguradora volvió a denegar la solicitud de emergencia de Aguilera para la atención de un urólogo, alegando que no era médicamente necesaria. En ese momento, la aseguradora contaba con documentación médica que demostraba la falsedad de su postura y establecía claramente la necesidad médica de la atención.
5. El médico tratante de Aguilera informó a la aseguradora que su necesidad de una consulta urológica era urgente y que su condición se estaba deteriorando. El propio médico de la aseguradora le recetó a Aguilera varias pruebas de orina, y las citas fueron programadas por la enfermera de la aseguradora.
6. Sin embargo, uno de los peritos de la aseguradora intervino de nuevo y simplemente canceló unilateralmente algunas de estas pruebas médicas.
7. Las pruebas que finalmente se realizaron, específicamente una uretrografía retrógrada, revelaron que Aguilera tenía una fístula, o un orificio en la vejiga.
8. El perito de la aseguradora denegó la autorización para la cirugía de emergencia e insistió en una segunda opinión.
9. El perito se presentó en secreto en el consultorio del médico para la cita de Aguilera con un urólogo forense independiente (IME).
10. El perito instó a Aguilera a mentirle a su abogado y a engañarlo, diciéndole que no se había presentado en el consultorio, contrariamente a la realidad. La cirugía definitiva de Aguilera, cuya necesidad se había diagnosticado como de emergencia ya en junio de 1999, no fue finalmente autorizada ni aprobada hasta el 22 de marzo de 2000. Para entonces, según las acusaciones, Aguilera llevaba más de diez meses orinando heces y sangre.

La decisión de Aguilera repercutió en toda la industria aseguradora, lo que provocó una reestructuración inmediata de las prácticas de tramitación de reclamaciones para atender mejor las necesidades de los trabajadores lesionados. Si bien persisten algunos abusos, las faltas más flagrantes se han reducido en gran medida.

Prevalecer bajo el marco legal establecido por el caso Aguilera es excepcionalmente difícil; los hechos deben ser tan graves que resulten indignantes, y los daños resultantes deben ser permanentes y sustanciales. En consecuencia, solo se han presentado un número limitado de casos de este tipo.

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